Formulaire destiné aux cas référés

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Cher confrère, chère consœur,

la clinique des Hutins vous remercie de lui confier votre patient. Afin d’avoir les informations nécessaires et de respecter vos consignes, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir compléter le formulaire suivant.
Nous vous remercions également de nous faire parvenir les résultats d’examens dont vous disposez et que vous pourrez télécharger directement depuis ce formulaire.

Les champs avec un « * » sont obligatoires car indispensables à une bonne prise en charge.

    Vétérinaire traitant

    Vos coordonnées *

    Propriétaire

    Animal

    NOM* Sexe

    Espèce*

    Race*

    Date de naissance ou âge

    Poids en kg :

    Niveau de prise en charge souhaité

    Niveau 1: examens complémentaires précisés ci-après sans prise en charge thérapeutique associée.
    Niveau 2 : prise en charge globale : consultation, examens complémentaires à adapter et mesures thérapeutiques" "(hospitalisation, chirurgie...)

    Votre choix* :

    RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

    Motif et commémoratifs * :

    Fichiers joints

    Fichier 1 :
    Fichier 2 :
    Fichier 3 :

    CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

    • Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.

    • Pour les endoscopies digestives , conditions particulières à demander au secrétariat.

    • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)

    INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

    • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord..

    • Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés..